תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) - תוספת ראשונה - טופס 7 - תצהיר בעלים -

להשלמה - תמונה של טופס זה
להלן המלל מהטופס:

טופס 7
(תקנה 2ב(4))

תצהיר של בעלים/חוכר של דירה בבית משותף בקשר להיתר בניה

אני החתום* מטה, מצהיר* בזה לאמור:
1. שמי הוא ומעני הוא ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברחוב מס' .
2. אני הבעלים של הדירה הידועה כגוש , חלקה והנמצאת ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברח' מס' .
3. הבעלים של יתר הדירות בבית שבו נמצאת דירתי הנ"ל הנם כדלקמן:
1. שם הבעלים של דירה מס' קומה .
2. שם הבעלים של דירה מס' קומה .
3. שם הבעלים של דירה מס' קומה .
4. שם הבעלים של דירה מס' קומה .
4. חלקת הרכוש המשותף היא חלקה מס' גוש והיא כוללת .
5. תצהיר זה ניתן בתמיכה לבקשה למתן היתר בניה (לפרש בקצרה).
6. אני נותן תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לענשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן.

ולראיה באתי על החתום

_________________
חתימת המצהיר

אני החתום מטה שם ותואר מאשר בזה כי ביום התייצב בפני ה' שהזדהה לשביעות רצוני על ידי / המוכר לי אישית* ולאחר שהזהרתיו* כי עליו* להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי* לענשים הקבועים בחוק אם לא יעשה* כן, חתם מרצונו* החפשי על התצהיר דלעיל.

_________________
חתימת הרשות המאשרת**

------------------
* מחק את הטעון מחיקה.
** רשויות מאשרות הן:
(1) שופט;
(2) דיין בבית דין דתי;
(3) יועץ המשפטי לממשלה, פרקליט המדינה, פרקליט מחוז, פרקליט נפה, סגני פרקליט המדינה ופרקליטי המחוז ועוזריהם;
(4) עורך דין;
(5) אש רשות מקומית;
(6) דם אחר שהסמיכו לכך שר המשפטים.