תקנות התכנון והבניה (מידע נדרש להיתר) - טופס מידע להיתר -

להשלמה - הטופס עצמו להורדה
טופס מידע להיתר הועדה המקומית _________

תאריך ________

חלק א' ? הבקשה למידע

1. תיאור הקרקע
הישוב ????? רחוב ????? מס' בית ?????
גוש/ים ????? חלקה/ות ?????
(למגרש פינתי) רחוב ????? מס' בית ?????
גוש/ים ????? חלקה/ות ?????
תת-חלקה/ות ????? מגרש/ים ????? *אחר ?????
תת-חלקה/ות ????? מגרש/ים ????? *אחר ?????

------------
* מס' הרישום בפנקס המקרקעין / רישום בפנקסי מס רכוש תיאור גבולות או זיהוי בדרך אחרת / מספר בתשריט או בתכנית.

2. פרטי המבקש
אדריכל/מהנדס/אחר* ___________________________________________
שם משפחה שם פרטי תחום מקצועי מס' רשיון

------------
* מחק את המיותר.

במקרה של בקשה למידע באמצעות מורשה להיתר - מס' תעודת מורשה להיתר _______

מען ________________________________________
ישוב רחוב מס' מיקוד
________________________
טלפון פקס



3. סוג העבודה או השימוש המוצעים:
בניה חדשה / תוספת למבנה קיים / שיפוץ מבנה קיים / הריסה / שימוש חורג / עבודה מצומצמת / אחר*
(פרט): _________________________________________________

------------
* מחק את המיותר.

4. פרטי העבודה או השימוש המוצעים (לגבי הסוג שצויין לעיל)
א. תיאור כללי של הבניה המבוקשת ______________________________
ב. מס' קומות (כולל קומת קרקע) ________
ג. מס' מרתפים _______
ד. השימוש המוצע ________________________________________
ה. היקף בניה (שטחים עיקריים) במ"ר _______
ו. לגבי בנין למגורים - מס' יחידות הדיור ________
ז. אמדן חיבור החשמל הנדרש (למעט מבני מגורים) באמפר ________
ח. לגבי תוספת בניה - מיקום התוספת המבוקשת ______________________
ט. לגבי עבודה מצומצמת - פרט ________________________________
י. שימוש חורג: משימוש קיים _________________________________
לשימוש מבוקש ________________________________________
יא. פרטים נוספים _________________________________________

5. תיאור המבנה הקיים (במקרה של תוספת בניה)
א. מס' קומות (כולל קומת קרקע) ______
ב. היקף בניה (שטחים עיקריים) במ"ר _______
ג. במקרה של בנין למגורים - מס' יח"ד קיים _______
ד. האם הבניה המבוקשת קיימת בפועל: כן/לא (מחק את המיותר)
ה. פרטים נוספים _________________________________________

6. בקשת מידע ספציפי (יש לרשום שאלות נוספות לגבי נושאים שאינם מפורטים בחלקים ב' או ג' של הטופס)

לרשות המקומית _________________________________________________
____________________________________________________________
לחברת חשמל (למעט מבנים עד 2 יח"ד) ___________________________________
____________________________________________________________
למשרד הבריאות (למוסדות בריאות ומפעלי מזון בלבד) _________________________
____________________________________________________________
להג"א ________________________________________________________
לרשות הכבאות (למעט "מבנה פשוט" למגורים) ______________________________
למנהל התעופה האזרחית (במבנה גבוה מ-60 מ' או שנדרש בתכנית) __________________
____________________________________________________________
למערכת הבטחון (במבנה גבוה מ-60 מ' או שנדרש בתכנית) _______________________
____________________________________________________________
לרשות אחרת (פרט) _______________________________________________

7. נספחים לבקשה
מפה מצבית / טופוגרפית (יש להגיש בקשר לבניה חדשה או תוספת בניה עם נגיעה למפלס הקרקע או בהתאם להנחיות מהנדס הועדה).
תרשים מתאר (יש להגיש בקשר לסוגי בניה אחרים).

אחר (פרט) _____________________________________________________
____________________________________________________________

__________ _______________ _____________
תאריך חתימת המבקש חתימת האדריכל
מורשה להיתר
(במקרה של רישוי באמצעות
מורשה להיתר)