תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) - תוספת ראשונה - טופס 6 - תצהיר דייר בשכירות -

להשלמה - תמונה של טופס זה
להלן המלל מהטופס:
טופס 6
(תקנה 2א(7))

תצהיר של דייר בבקשה לביצוע עבודה או שימוש שניתן להתירם על ידי בית דין לשכירות

אני החתום* מטה, מצהיר* בזה לאמור:
1. שמי הוא ומעני הוא ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברחוב מס' .
2. אני מחזיק* בנכס שהוא (תאר את מהות הנכס: דירה, בית עסק) והנמצא ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברח' מס' כדייר לפי חוק הגנת הדייר (נוסח משולב), תשל"ב-1972.
3. תצהיר זה ניתן בתמיכה לבקשה למתן היתר בניה או שימוש שניתן להתירם על ידי בית דין לשכירות לפי סעיף 37(א) לחוק הגנת הדייר (נוסח משולב), תשל"ב-1972, או לבצעם בהסכמתו של בעל הבית.
4. אני נותן* תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי* לענשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן.

ולראיה באתי על החתום

____________________
חתימת המצהיר

אני החתום מטה מאשר בזה כי ביום התייצב בפני ה' שהזדהה לשביעת רצוני על ידי /המוכר לי אישית* ולאחר שהזהרתיו* כי עליו* להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי* לענשים הקבועים בחוק אם לא יעשה* כן, חתם מרצונו* החפשי על התצהיר דלעיל.

_________________
חתימת הרשות המאשרת**

------------------
* מחק את הטעון מחיקה.
** רשויות מאשרות הן:
(1) שופט;
(2) דיין בבית דין דתי;
(3) יועץ המשפטי לממשלה, פרקליט המדינה, פרקליט מחוז, פרקליט נפה, סגני פרקליט המדינה ופרקליטי המחוז ועוזריהם;
(4) עורך דין;
(5) אש רשות מקומית;
(6) דם אחר שהסמיכו לכך שר המשפטים.