תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) - תוספת ראשונה - טופס 10 - תצהיר אחראי לביצוע -

להשלמה - תמונה של טופס זה.
להלן המלל מתוף הטופס:

טופס 10
(תקנה 2(ו))

תצהיר של אחראי לביצוע שלד הבנין

אני החתום מטה שם משפחה ופרטי מס' זהות מס' רישיון מהנדס
הגר ב-יישוב רחוב או שכונה מס'
מתכנן* השלד של הבנין הנבנה ב-כתובת גוש וחלקה
ועל פי היתר בניה מס'
מצהיר בזה לאמור:
1. אני אחראי לביצוע שלד הבנין הנזכר לעיל ואני מצהיר כי השלד בוצע על פי כל דין החל על ביצוע השלד, בהתאם להיתר הבניה ולרבות בהתאם להוראות העוסקות בשלד הבנין בחלק ה' בתוספת השניה, בהתאם לתכניות שערך מתכנן שלד הבנין, וכמפורט להלן:
(א) הקרקע נבדקה והביסוס בוצע על פי תכנונו של מתכנן השלד;
(ב) שלד מבטון מזוין הוקם על פי הוראות הביצוע בתקן ישראלי, ת"י 466 על חלקיו; ועל פי תקן ישראלי, ת"י 904 לענין טפסות ות"י 1139 לענין פיגומים;
(ג) כל החומרים והמוצרים המרכיבים את שלד הבנין מתאימים לדרישות התקנים המתאימים והם בהתאם להוראות חלק ה' בתוספת השניה;
(ד) כל בדיקות שלד הבנין ומרכיביו בוצעו על פי התקנים המתאימים ובהתאם להוראות התוספת השנייה; תוצאות הבדיקות הועברו למתכנן השלד ובוצעו תיקונים על פי הנחיותיו, ככל שניתנו;
(ה) בלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, לא ביצעתי כל תקרת צלעות שלא בהתאם להוראות הביצוע בתקן ישראלי, ת"י 466 חלק 2.
2. הקמת השלד נעשתה בהתאם לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל דין, לרבות פרט 5.03 בתוספת השניה.
3. במקרה של תוספת לבנין קיים ? ביצעתי את השלד באופן שיובטח כי הבנין יוכל לשאת את העומסים שעשויים להיות מופעלים עליו בשל התוספת לבנין.

ולראיה באתי על החתום
_______________
חתימת המצהיר